阿司匹林的“得意”与“失意”

自19世纪末问世以来，阿司匹林迄今已有百余年的历史。百余年间，阿司匹林用量约达10亿片，成为全世界最著名的药物之一。从最初的解热到后来的抗凝抗癌，其用途不断得到开发和拓展，各种阳性或阴性临床研究证据也越来越多。近期，有关这位药界“多面手”又有哪些新鲜研究结果出炉呢？
　　
　　预防非心脏手术者围手术期心肌梗死？No!
　　
　　纳入了1万多例准备接受非心脏手术且具有血管并发症风险患者的多国联合围手术期缺血评估（POISE）试验2表明：与安慰剂相比，术前和术后早期应用阿司匹林，对患者死亡或非致死性心肌梗死的总发生率无显著影响，但可增加其大出血风险。文章3月31日在线发表于《新英格兰医学杂志》（NEngl JMed）。
　　
　　非心脏手术患者围手术期是否该应用阿司匹林？这个问题一直未有统一答案。多种机制可导致围手术期心肌梗死的发生，如大出血、大量液体转移、严重低血压或高血压等。改善患者围手术期管理的挑战之一，便在于上述大量机制间的作用极为复杂，减轻其中一种机制作用很有可能引发另一种。就整体而言，阿司匹林可能通过抑制血栓形成而预防部分围手术期心肌梗死的发生，但其代价是出血以及由氧供需不匹配所导致的其他心肌梗死的发生。该研究无疑为回答前述问题“不该应用”提供了有力证据。美国密歇根大学医学院瓦伊什纳瓦与伊格尔教授在同期述评中智慧地引用了中国的阴阳学说进行解释：相互补充、相互依存、概念上相互对立的实体共同组成了一个整体。成功阻断围手术期心肌梗死发生的一种病理生理机制作用而不受其他机制限制，或是未来围手术期医学的进步所在。
　　
　　广泛应用以预防流产？No!
　　
　　纳入了1228名曾有1~2次流产史的备孕女性（18~40岁）的美国阿司匹林对受孕与生殖的影响（EAGeR）试验表明：与安慰剂相比，孕前开始服用小剂量阿司匹林与曾有1~2次流产史女性的活产或流产无显著相关性，但前1年有1次孕20周内流产史女性（原始队列）的活产率可见升高。不推荐应用小剂量阿司匹林以预防流产。文章4月2日在线发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志。
　　
　　既往多项研究表明，对于高危孕妇而言，妊娠早期服用小剂量阿司匹林可改善其妊娠预后。EAGeR试验一个重要但却似乎被研究者低估的结果是，小剂量阿司匹林显著改善原始队列活产率及妊娠率。其可能机制除药物对血小板聚集及血管收缩的抑制作用外，可能还有其抗炎作用的参与。截至目前，我们已有足够证据认为，小剂量阿司匹林对于妊娠女性来说是合理且安全的。美国北卡罗莱纳大学医学院的凯斯凯尔（Chescheir）及古德奈特（Goodnight）教授认为，对于过去1年曾有1次孕20周内流产的女性而言，孕前除建议其达到健康体重、控制慢性疾病和戒烟戒酒外，还应推荐服用合适剂量的阿司匹林。当然，鉴于流产的原因各异，EAGeR试验数据并不支持广泛应用阿司匹林以预防流产。
　　
　　改善部分结肠癌患者生存？Yes！
　　
　　一项纳入999例结肠癌患者肿瘤组织块的荷兰与英国联合研究表明：若肿瘤表达人类白细胞抗原（HLA）Ⅰ类抗原，则结肠癌诊断后服用阿司匹林与患者生存改善相关。HLAⅠ类抗原或可作为结肠癌阿司匹林辅助治疗的预测生物标记物。文章3月31日在线发表于《美国医学会杂志—内科学》（JAMA Intern Med）。
　　
　　多年前即有研究表明，阿司匹林可降低结直肠癌的发病率，但由于风险远大于获益，其作为预防药物的应用受到限制。2009年，有学者研究发现，阿司匹林可改善Ⅲ期结肠癌患者生存，首次提出其可作为治疗用药。近期，包括该研究在内的多项观察性研究均证实了阿司匹林在改善结肠癌患者生存方面的治疗益处。但其机制究竟为何尚无统一结论。考虑到阿司匹林赶超标准化疗的非凡生存益处，美国哥伦比亚大学医学中心的诺伊古特教授给予其高度评价。他指出，我们生活在一个循证医学时代，总是在等待随机研究数据来建立标准治疗方案，但这是否总有必要有待商榷。Neugut认为，基于现有证据，倘若他自身不幸罹患结肠癌，将毫不犹豫在辅助治疗中增加阿司匹林。
　　
　　综上所述，“多面手”阿司匹林在不同医学领域内的应用既有“得意”也有“失意”，随着其作用机制的不断阐明和越来越多临床证据的出现，相信其将来的用武之地将更明确、更精确、更准确。